Zákon Národnej rady Slovenskej republiky č. 9/1993 Z. z. o zdravotnom poistení a hospodárení s Fondom zdravotného poistenia

Tento zákon upravuje zdravotné poistenie a hospodárenie s prostriedkami Fondu zdravotného poistenia Národnej poisťovne¹) (ďalej len „Fond zdravotného poistenia“) a s prostriedkami fondov zdravotného poistenia regionálnych poisťovní, ktoré financujú potrebnú zdravotnícku starostlivosť.

Zdravotným poistením podľa tohto zákona je poistenie, na základe ktorého sa poskytuje zdravotnícka starostlivosť pri predchádzaní choroby, v prípade choroby, pri predchádzaní úrazu a v prípade úrazu.

Podľa tohto zákona sú povinne zdravotne poistení

Z povinného zdravotného poistenia podľa tohto zákona sú vyňatí

Platnosť medzinárodných dohovorov vzťahujúcich sa na podmienky poskytovania zdravotníckej starostlivosti, ratifikovaných Českou a Slovenskou Federatívnou Republikou nie je týmto dotknutá.

Poistenci majú právo

Nárok na poskytnutie potrebnej zdravotníckej starostlivosti vzniká dňom, keď bolo ochorenie hlásené zdravotníckemu pracovníkovi alebo zdravotníckemu zariadeniu, ktorí majú zmluvu s poisťovňou (§ 11), alebo poisťovni.

Nárok na poskytnutie potrebnej zdravotníckej starostlivosti preukazujú poistenci preukazmi, v ktorých sú uvedené ich osobné údaje a skutočnosti rozhodujúce pre vznik a zánik poistenia.

Osoby vykonávajúce povinnú vojenskú alebo civilnú službu a ďalej osoby vo väzbe alebo vo výkone trestu odňatia slobody majú výber lekára, zdravotníckeho zariadenia a dopravnej služby obmedzený podľa osobitných predpisov.⁴)

Právom poistenca na výber lekára a zdravotníckeho zariadenia podľa odseku 1 písm. b) nie je dotknuté oprávnenie lekára odmietnuť prevzatie poistenca do starostlivosti, pokiaľ by tým bolo prekročené jeho únosné pracovné zaťaženie alebo z iných závažných príčin, s výnimkou prípadov, keď ide o neodkladné ošetrenie vážnejšieho úrazu alebo ochorenia.

Náklady na nevyhnutnú a neodkladnú zdravotnícku starostlivosť pri náhlom ochorení alebo život ohrozujúcom stave, ku ktorému dôjde mimo územia Slovenskej republiky, sa uhradia poistencom uvedeným v § 3 ods. 1 písm. a), a to do výšky nákladov spojených s takýmto liečením na území Slovenskej republiky, ak medzinárodné dohovory neurčujú inak. Podrobnosti určí Liečebný poriadok.

Náklady na potrebnú zdravotnícku starostlivosť poistencom vyslaným príslušnou poisťovňou na liečenie v cudzine uhradí poisťovňa.

Na základe poistnej zmluvy poskytne poisťovňa v rozsahu určenom poistnou zmluvou úhradu za zdravotnícku starostlivosť osobám, ktoré nie sú povinne poistené v zmysle tohto zákona.

Na základe poistnej zmluvy poskytne poisťovňa v rozsahu určenom poistnou zmluvou úhradu za poskytnutú starostlivosť presahujúcu rámec potrebnej zdravotníckej starostlivosti³) určenej v § 6 a v Liečebnom poriadku a úhradu nákladov liečenia v cudzine nad rámec určený v § 9.

Poistenci, ktorým sa na žiadosť poskytne zdravotnícka starostlivosť nad rámec určený týmto zákonom a Liečebným poriadkom, sú povinní zaplatiť náklady s tým spojené, pokiaľ nie sú pripoistení.

Poisťovňa uzatvára so zdravotníckym zariadením alebo so zdravotníckym pracovníkom zmluvy o poskytovaní zdravotníckej starostlivosti poistencom (ďalej len „zmluvné zdravotnícke zariadenie“).

Zmluva obsahuje najmä

Zmluvné strany sa môžu dohodnúť na ďalších podmienkach, pokiaľ sú v prospech poistenca.

Ustanovenia odsekov 1 až 3 sa primerane vzťahujú na zmluvy uzatvárané poisťovňou s fyzickými a právnickými osobami o poskytovaní služieb súvisiacich so zabezpečovaním starostlivosti o poistenca.

Ak zmluvné zdravotnícke zariadenie neplní svoje povinnosti ustanovené zákonom alebo zmluvou, má poisťovňa právo odstúpiť od zmluvy.

Ak poisťovňa neuhrádza zmluvnému zdravotníckemu zariadeniu náklady na poskytnutú zdravotnícku starostlivosť riadne a včas, má zmluvné zdravotnícke zariadenie

V prípade odstúpenia od zmluvy podľa odseku 1 a 2 je poisťovňa povinná uhradiť zmluvnému zdravotníckemu zariadeniu náklady, ktoré mu vznikli v súvislosti s poskytovaním zdravotníckej starostlivosti podľa ustanovení tohto zákona a uzavretej zmluvy, vrátane poplatkov z omeškania. Zmluvné zdravotnícke zariadenie je povinné urobiť všetky potrebné a neodkladné zdravotnícke výkony. Poisťovňa je povinná zabezpečiť poistencom náhradnú zdravotnícku starostlivosť v inom zmluvnom zdravotníckom zariadení.

Ustanoveniami odsekov 1 až 3 nie sú dotknuté sankcie dohodnuté v zmluve.

Ustanovenia odsekov 1 až 4 sa primerane vzťahujú aj na zmluvy uzatvárané poisťovňou s fyzickými a právnickými osobami o poskytovaní služieb súvisiacich so zabezpečovaním starostlivosti o poistenca.

Poisťovňa poskytuje úhradu za poskytnutú zdravotnícku starostlivosť zmluvným zdravotníckym zariadeniam, a to v rozsahu a za podmienok určených vyhláškou, ktorú vydá Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky po dohode s poisťovňou a so súhlasom Ministerstva financií Slovenskej republiky.

Náklady na nevyhnutnú a neodkladnú zdravotnícku starostlivosť o cudzích štátnych príslušníkov uhrádza poisťovňa v rozsahu medzinárodných dohovorov alebo zmluvy, ktorú s poisťovňou uzavrie právnická alebo fyzická osoba, pokiaľ nejde o osoby uvedené v § 3 ods. 1 písm. c).

Fond zdravotného poistenia spravuje Správa Fondu zdravotného poistenia. Fondy zdravotného poistenia regionálnych poisťovní (ďalej len „fond regionálnych poisťovní“) spravujú správy fondov zdravotného poistenia regionálnych národných poisťovní7) (ďalej len „správy fondov regionálnych poisťovní“).

Príjmami fondov poisťovne sú

Poistné platené štátom podľa osobitného predpisu^7a) uhrádza štát v pravidelných mesačných splátkach vopred k prvému dňu príslušného mesiaca.

Zúčtovanie týchto príjmov vykonáva Národná poisťovňa prostredníctvom Správy Fondu zdravotného poistenia polročne na základe informácií o počtoch jednotlivých skupín občanov, za ktorých štát uhrádza poistné.^7a)

Ústredné orgány štátnej správy sú povinné poskytovať tieto potrebné informácie Národnej poisťovni pravidelne mesačne na základe jej požiadania.

Správy fondov regionálnych poisťovní odvádzajú mesačne 20 % z celkovej sumy poistného zaplateného platiteľmi Správe Fondu zdravotného poistenia.

Správa Fondu zdravotného poistenia používa prostriedky fondu na

Správa Fondu zdravotného poistenia a správy fondov regionálnych poisťovní zostavujú poistný rozpočet v členení na

Správy fondov regionálnych poisťovní predkladajú návrhy poistného rozpočtu na príslušný kalendárny rok Správe Fondu zdravotného poistenia. Správa Fondu zdravotného poistenia predkladá návrh poistného rozpočtu za Fond zdravotného poistenia a regionálne fondy zdravotného poistenia na schválenie správnej rade poisťovne.

Základný fond sa tvorí z

Prostriedky základného fondu sa používajú na náhrady nákladov uvedených v § 17 písm. a) až d).

Rezervný fond sa tvorí

Z prostriedkov rezervného fondu sa uhrádzajú mimoriadne výdavky, ktoré nepredpokladal poistný plán, ak

Objem prostriedkov rezervného fondu nesmie v kalendárnom roku presiahnuť jednu štvrtinu priemerných ročných výdavkov základného fondu vypočítaných z priemeru za predchádzajúce tri roky.

Účelový fond je určený na úhradu zvýšených výdavkov v súvislosti s poskytovaním zdravotníckej starostlivosti určeným skupinám poistencov. Tvorí sa

O inom spôsobe použitia účelového fondu rozhoduje správna rada poisťovne po predchádzajúcom prerokovaní s Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky.

Z prostriedkov správneho fondu sa uhrádzajú výdavky spojené s činnosťou výkonných orgánov Národnej poisťovne.^9a)

Správny fond sa tvorí najviac vo výške 3 % z poistného.^9b)

Peňažné prostriedky fondov musia byť uložené v peňažných ústavoch, v ktorých má štát najmenej 51-percentnú účasť a ktoré majú sídlo v Slovenskej republike.

Zostatky fondov sa prevádzajú do nasledujúceho roku bez obmedzenia.

Peňažné prostriedky rezervného a správneho fondu presahujúce poistný rozpočet možno investovať so súhlasom správnej rady poisťovne.

Informácie z informačného systému,¹⁰) ktoré sa dotýkajú zdravotného stavu poistencov, možno poskytnúť len s ich súhlasom alebo v prípadoch určených osobitným predpisom.¹¹)

Pre potreby rozhodovania a riadenia zdravotníctva poskytuje poisťovňa bezplatne potrebné informácie orgánom štátnej zdravotníckej správy.¹²)

Poisťovňa a regionálne poisťovne majú právo vykonať kontrolu v zmluvnom zdravotníckom zariadení alebo u iného subjektu poskytujúceho zdravotnícku starostlivosť kedykoľvek a bez predchádzajúceho oznámenia.

Kontrolu podľa odseku 1 vykonávajú

Revízni lekári a ďalší odborní pracovníci spôsobilí na revíznu činnosť posudzujú

Revízni lekári schvaľujú

Revízni lekári sú oprávnení nahliadať do zdravotníckej dokumentácie pacienta a do inej dokumentácie, ktorá súvisí s poskytovaním zdravotníckej starostlivosti.

Revízni lekári môžu vykonávať kontrolnú činnosť len v odbore, v ktorom získali špecializáciu.

Revízni lekári vykonávajú kontrolnú činnosť v pracovnoprávnom vzťahu k poisťovni. Spôsob výberového konania, na základe výsledkov ktorého sa uzatvára pracovný pomer, ustanoví správna rada.

Revízny lekár nemôže vykonávať žiadnu pracovnú, podnikateľskú alebo inú činnosť, ktorá je v rozpore so záujmami poisťovne.

Špecializovanú kontrolnú činnosť vykonávajú v súčinnosti s revíznymi lekármi poisťovne odborníci - konzultanti.

Konzultantov menuje správna rada poisťovne zo zoznamu vypracovaného stavovskými organizáciami v súčinnosti s odbornými spoločnosťami a zodpovedá za ich spôsobilosť na výkon kontrolných činností.

Revízny lekár a konzultant sú povinní dodržiavať mlčanlivosť o skutočnostiach, o ktorých sa dozvedeli v súvislosti s výkonom svojho povolania.¹¹)

Pracovníci uvedení v § 25 ods. 2 písm. b) sú oprávnení

Zmluvné zdravotnícke zariadenie je povinné na žiadosť oprávneného pracovníka poisťovne a regionálnych poisťovní preukázať výhodnosť voľby zmluvného partnera pre dodávky potrebné na zabezpečenie činnosti zdravotníckeho zariadenia.

Zmluvné zdravotnícke zariadenie je povinné viesť zdravotnícku dokumentáciu a uchovávať všetky údaje tak, aby slúžili ako podklad na zúčtovanie zdravotníckej starostlivosti a na kontrolu.¹³)

Ustanovenie odseku 1 sa primerane vzťahuje aj na iné subjekty poskytujúce liečebno-preventívnu starostlivosť.

Každé zdravotnícke zariadenie a poisťovňa sú povinné v rokoch 1993 a 1994 uzatvoriť zmluvu, ak o to druhá strana požiada, pokiaľ tomu nebránia vážne dôvody.

Regionálna národná poisťovňa má právo voči tretím osobám na náhradu nákladov za potrebnú zdravotnícku starostlivosť, ktorá bola poskytnutá v dôsledku ich zavineného protiprávneho konania voči osobám zúčastneným na zdravotnom poistení. Tieto náhrady sú príjmom Fondu zdravotného poistenia regionálnej národnej poisťovne.

Zrušujú sa

Tento zákon nadobúda účinnosť 1. januárom 1993.